Dodanie insuliny do terapii doustnej w cukrzycy typu 2

Holman i in. (Wydanie z 25 października) raport na temat leczenia do celu w badaniu cukrzycy typu 2 (4-T) dotyczącym dodawania insuliny do leczenia doustnego u pacjentów z cukrzycą typu 2. Uważam, że nierozsądne jest dla autorów stwierdzenie, że lepszą kontrolę glikemiczną można uzyskać z dodatkiem insuliny dwufazowej lub posiłkowej niż z samą podstawową insuliną. Taki wniosek należy wyciągnąć tylko z prób o równej insulinie badanych grup. Ponieważ insulina detemir ma mniejsze powinowactwo, średnia dzienna dawka molarna dla insuliny bazowej powinna być wyższa (do 3,8 razy) dla detemiru niż dla neutralnej protaminowej Hagedorn (NPH) .2
Dawki insuliny w trzech grupach pod koniec badania Holman i wsp. wykazały znaczną zmienność, z najniższą dawką w grupie, która otrzymywała samą podstawową insulinę (dawki insuliny w grupach posiłkowych, dwufazowych i podstawowych, odpowiednio 0,61, 0,53 i 0,49 IU na kilogram masy ciała na dzień, P = 0,04 dla ogólne porównanie). Poza brakiem insuliny we wszystkich trzech grupach badanych, biorąc pod uwagę oczekiwaną dawkę 1,2 jm na kilogram dziennie w celu przezwyciężenia glukotoksyczności u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 w długotrwałym leczeniu, 3 grupa, która otrzymywała samą insulinę detemir, wydaje się być najmniej insulina
Zatem gorsza kontrola glikemii z samą podstawową insuliną detemir w tym badaniu może być uważana za wynik niewystarczającego miareczkowania dawki.
Selçuk Da.delen, MD
Uniwersytet Hacettepe, 06150 Ankara, Turcja
edu.tr
3 Referencje1. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ i in. Dodanie dwufazowej, posiłkowej lub podstawowej insuliny do terapii doustnej w cukrzycy typu 2. N Engl J Med 2007; 357: 1716-1730
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Niejednoznaczne P, Selam JL, Skeie S i in. Insulina detemir wiąże się z bardziej przewidywalną kontrolą glikemii i zmniejszonym ryzykiem wystąpienia hipoglikemii niż insulina NPH u pacjentów z cukrzycą typu w schemacie dawkowania podstawowym i bolusie przed posiłkiem z insuliną aspart. Diabetes Care 2003; 26: 590-596
Crossref Web of Science Medline
3. Pouwels MJ, Tack CJ, Hermus AR, Lutterman JA. Leczenie insuliną dożylną, a następnie ciągły podskórny wlew insuliny poprawia kontrolę glikemii u ciężko opornych pacjentów z cukrzycą typu 2. Diabet Med 2003; 20: 76-79
Crossref Web of Science Medline
W artykule wstępnym dołączonym do raportu dotyczącego badania 4-T McMahon i Dluhy zalecają rozpoczęcie insulinoterapii insuliną podstawową, opisującą insulinę posiłkową i mieszaną jako nieoptymalne wybory z niepotrzebnie wysokim ryzykiem hipoglikemii . Zalecenie to jest niezgodne z zarówno wyniki badania 4-T, jak i badania cytowane przez Holmana i in. w dyskusji i banalizują prawdopodobieństwo około 80% nieosiągnięcia celów glikemicznych u pacjentów z poziomem glikowanej hemoglobiny przekraczającym 8,5% leczonych insuliną podstawową. Ponadto przypuszczenie, że ryzyko około czterech do ośmiu epizodów hipoglikemii nieseksualnej na rok pacjenta przewyższa korzyści związane z dodatkowym zmniejszeniem poziomu hemoglobiny glikowanej o około 0,5%, jest nieuzasadnione, biorąc pod uwagę minimalne ryzyko wystąpienia łagodnej hipoglikemii i obawy o różnice w hipoglikemia może odzwierciedlać uprzedzenia w zakresie wykrywania ze zwiększonego monitorowania przez grupę prandial-insuliny.
Wreszcie, spekulacje redaktorów, że dłuższy okres półtrwania glarginy może wpłynąć na lepszą kontrolę glikemii niż ta zapewniana przez detemir lub NPH, nie są poparte wcześniejszymi badaniami.2.3 Czekamy na zakończenie zarówno badania 4-T, jak i trwająca DURABLE Trial4 (porównanie 2-letniej trwałości premiksu podstawowego i podstawowego w utrzymaniu celów glikemicznych w cukrzycy typu 2).
Liza L Ilag, MD, MS
Sherry Martin, MD
Scott J. Jacober, DO
Eli Lilly, Indianapolis, IN 46285
4 Referencje1. McMahon GT, Dluhy RG. Intencja do leczenia – inicjowanie insuliny i badanie 4-T. N Engl J Med 2007; 357: 1759-1761
Full Text Web of Science Medline
2. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Tamer SC, Schernthaner G. Insulina detemir dodana do doustnych leków przeciwcukrzycowych w cukrzycy typu 2 zapewnia kontrolę glikemiczną porównywalną do insuliny glargine przy mniejszym wzroście wagi. Diabetes 2006; 55: Suppl 1: A132-A132
Sieć nauki
3. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J. Trial Treat-to-Target Trial: randomizowany dodatek insuliny glargine lub ludzkiej NPH do doustnej terapii pacjentów z cukrzycą typu 2. Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086
Crossref Web of Science Medline
4. ClinicalTrials.gov. Badanie DURABLE: ocena trwałości insulinowych schematów startowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. (Dostępna 22 lutego 2008 r. Pod adresem http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00279201.order=3.)

Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Da.delen obawia się, że trzy grupy w badaniu 4-T nie były w równym stopniu insulino wane. Insulinę detemir formułuje się w stężeniu wyższym niż NPH (2400 nmoli na litr w porównaniu z 600 nmol na litr), ponieważ ma on niższą siłę molową niż insulina ludzka. Ta równoważność dawki insuliny była oparta w znacznym stopniu na badaniach cukrzycy typu 1. Nie ma pewności, czy dostępna formulacja detemiru zapewnia równoważność dawki w cukrzycy typu 2, ale nie zgadzamy się z oczekiwaniem Da.delena, że wymóg dotyczący detemiru w badaniu 4-T będzie wynosił nawet 1,2 IU na kilogram dziennie. Założenie to opiera się na badaniu tylko ośmiu podmiotów ze średnim wskaźnikiem masy ciała (waga w kilogramach podzielona przez kwadrat wysokości w metrach) 38 i wyjściowym poziomem hemoglobiny glikowanej 12,6%. W badaniu, w którym porównywano insulinę detemir dwa razy na dobę z insuliną NPH u 475 pacjentów z cukrzycą typu 2, z wyjściowym poziomem hemoglobiny glikowanej i czasem trwania cukrzycy, które były podobne do tych w badaniu 4-T, wykazano średnie zapotrzebowanie na dawkę po 6 miesiącach. 0,75 IU za kilogram dziennie.1
Badanie 4-T miało na celu osiągnięcie celów glikemicznych z leczeniem, a nie osiągnięcie równoważnej insulizacji.2 W teście porównywano zdolność trzech różnych schematów podawania insuliny do osiągnięcia tych celów glikemicznych, przy czym dwufazowy i posiłkowy tryb leczenia z natury zapewniał więcej możliwości każdego dnia. do zwiększania dawki insuliny w porównaniu do schematu podstawowego. W pierwszym roku badania podstawowe dawki insuliny nadal zwiększały się, ale po 6 miesiącach nie obserwowano dalszego zmniejszenia średniego stężenia hemoglobiny glikowanej, co pokazuje, że badania skuteczności krótkoterminowej mogą wprowadzać w błąd w odniesieniu do długoterminowych wyników leczenia. .
Rury R. Holman, MB, Ch.B.
Andrew J. Farmer, DM
Oxford Center for Diabetes Endocrinology and Metabolism, Oxford OX3 7LJ, United Kingdom
rury. ox.ac.uk
[przypisy: ketony w moczu w ciąży, femiferal, gruczolak cewkowy ]