Stenty rozszerzające w raku przełyku

Na podstawie zmniejszonej śmiertelności związanej z zabiegiem i braku migracji stentów, Knyrim i in. (28 października) wniosek, że rozciągające się stenty metalowe są lepsze od konwencjonalnych endoprotez plastikowych w leczeniu niedrożności przełyku z powodu nieoperacyjnego raka.
Omawiając alternatywy, autorzy stwierdzają: Radioterapia osiąga akceptowalny stopień złagodzenia dysfagii u około 40 procent pacjentów, ale może to potrwać dwa miesiące. To stwierdzenie nie stanowi uczciwej oceny stopnia złagodzenia osiągniętego samym promieniowaniem lub połączoną chemioterapią i radioterapią. W badaniu 120 pacjentów leczonych chemioterapią i radioterapią odnotowaliśmy początkową poprawę w dysfagii u 88% pacjentów2. Mediana czasu na poprawę wyniosła dwa tygodnie. Siedemdziesiąt jeden procent pacjentów stało się bezobjawowe. Spośród 49 pacjentów z zaawansowaną chorobą 91% miało poprawę w połykaniu, aw 67% ta poprawa trwała do śmierci. Podobne wyniki odnotowali inni3. Ponadto chemioterapia plus radioterapia prowadzi do długotrwałego przeżycia u znacznej liczby pacjentów; w ciągu pięciu lat odnotowaliśmy 29-procentową stopę przeżycia zależnego od przyczyny, 2 oraz Herscovic et al. odnotowali 38-procentowy wskaźnik przeżywalności po dwóch latach4.
Knyrim i in. wskazują, że częstość występowania poważnych skutków ubocznych chemioterapii i radioterapii jest wysoka. Chociaż u wielu pacjentów obserwuje się zachorowalność związaną z leczeniem, w tym zapalenie przełyku i depresję hematologiczną, problemy te mają ograniczony czas trwania, a śmiertelność związana z leczeniem jest mniejsza niż 3 procent.
Chemioterapia plus radioterapia jest skutecznym i stosunkowo dobrze tolerowanym lekiem na leczenie i łagodzenie raka przełyku i poprawia jakość życia. Niewłaściwe byłoby wyciągnięcie wniosków z badań Knyrim i wsp. że umieszczenie ekspansywnego stentu metalowego jest preferowanym środkiem do łagodzenia raka przełyku. Ich badanie miało tylko 21 pacjentów w każdej grupie leczonej, a nawracającą dysfagię odnotowano u jednej trzeciej pacjentów. Średni okres przeżycia wynosił nieco ponad pięć miesięcy, co stawia pytania o trwałość palliacji za pomocą stentów. Zaleca się stosowanie stentów metalowych tylko u pacjentów, którzy nie są kandydatami do chemioterapii i radioterapii lub u których to drugie podejście zakończyło się niepowodzeniem.
Lawrence R. Coia, MD
Neelofur Ahmad, MD
Fox Chase Cancer Center, Filadelfia, PA 19111
Seth A. Rosenthal, MD
Sutter Community Hospitals, Sacramento, CA 95819
4 Referencje1. Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, Keymling M, Vakil N. Kontrolowana próba rozciągającego się metalowego stentu do łagodzenia niedrożności przełyku z powodu nieoperacyjnego raka. N Engl J Med 1993; 329: 1302-1307
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Coia LR, Soffen EM, Schultheiss TE, Martin EE, Hanks GE. Połknięcie u pacjentów z rakiem przełyku leczonych równoczesnym radioterapią i chemioterapią. Cancer 1993; 71: 281-286
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Caspers RJ, Welvaart K, Verkes RJ, Hermans J, Leer JW Wpływ radioterapii na dysfagię i przeżywalność u chorych na raka przełyku. Radiother Oncol 1988; 12: 15-23
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Herskovic A, Martz K, Al-Sarraf M, i in. Połączona chemioterapia i radioterapia w porównaniu z samą radioterapią u pacjentów z rakiem przełyku. N Engl J Med 1992; 326: 1593-1598
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Knyrimowi i jego współpracownikom należy pogratulować przeprowadzenia randomizowanego badania stentów metalowych w porównaniu z konwencjonalnymi stentami u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem przełyku. Jednak uważna ocena ich danych sugeruje, że ich wnioski są nieuzasadnione. Widoczna korzyść ze stentów metalowych wynika nie z lepszego palliowania, ale prawie całkowicie z zaskakująco wysokiej (14 procent) śmiertelnej perforacji w grupie plastikowych stentów. Nawet przy tej stawce nie ma znaczącej przewagi kosztowej, chyba że koszt hospitalizacji wzrasta znacznie powyżej 200 USD dziennie. Najlepszym wnioskiem jest to, że różnica w kosztach między tymi dwiema procedurami nie jest wystarczająco duża, aby faworyzować jedną nad drugą.
Wzrost stosunku kosztów do skuteczności w zapobieganiu zgonom spowodowanym trzema perforacjami nie wynosi 457 USD (zwiększony koszt jednego stentu metalowego podzielony przez 3). Koszt każdej unikanej perforacji wynosi (21 × 370 USD) podzielony przez 3 = 9 590 USD, ponieważ konieczne byłoby umieszczenie droższych stentów u wszystkich 21 pacjentów w celu uniknięcia trzech perforacji.
Musimy dojść do wniosku, że potrzeba więcej badań porównawczych, zanim drogie stenty będą stosowane rutynowo.
John R. Bennett, MD
Mounes Dakkak, Ph.D.
Hull Royal Infirmary, Hull HU3 2JZ, Wielka Brytania
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Coia i in. oprzeć swoje uwagi na retrospektywnym przeglądzie statystycznym pacjentów z rakiem przełyku1. W tym badaniu niektórzy pacjenci mieli wczesną chorobę i otrzymali terapię leczniczą, podczas gdy inni mieli zaawansowaną chorobę i otrzymywali terapię paliatywną. W badaniu Coia i in. jest wadliwy, ponieważ nie wszyscy pacjenci leczeni zostali włączeni do analizy danych. W niektórych przypadkach dysfagii nie mierzono przed leczeniem, aw innych na wykresie nie było wystarczających informacji, aby umożliwić ocenę dysfagii po terapii. Pacjentów tych po prostu pominięto w analizie, co wywołuje poważne wątpliwości co do trafności wyników. 91-procentowa poprawa w połykaniu opisana przez Coia i in. nie jest poparte wynikami dobrze zaprojektowanego, prospektywnego badania przeprowadzonego przez Herskovica i wsp., którzy zgłosili poprawę w połykaniu tylko u 58 procent pacjentów leczonych chemioterapią i radioterapią2. U 44 procent pacjentów wystąpiły ciężkie działania niepożądane, a powikłania zagrażające życiu w 20 procentach. Dane dotyczące przeżywalności odnotowane przez Coia i in. były dla pacjentów z ograniczoną chorobą, którzy otrzymywali terapię leczniczą i dlatego nie można ich porównać z przeżyciem naszych pacjentów, którzy mieli zaawansowaną chorobę nieodpowiednią do leczenia leczniczego. Dokładna rola stentów metalowych w stosunku do innych form leczenia paliatywnego wymaga dalszych badań.
Bennett i Dakkak mogą nie być świadomi, że koszt hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych jest już znacznie wyższy niż 200 USD dziennie i rośnie (Koszt wynosi obecnie 594 USD dziennie w naszej instytucji.) Wskaźnik perforacji w naszym badaniu był w zakresie podanym w innych najnowszych badaniach, które są cytowane w naszym artykule. Wzrost efektywności kosztowej, specyficzny termin omawiany przez Detsky ego i Nagliego, 3 jest różnicą między średnim kosztem nowego leczenia i dawnego podziału podzielonego przez różnicę w wyniku (w tym przyp
[patrz też: rogowacenie przymieszkowe, femiferal, vitamed bydgoszcz ]